Wstęp

Zebranie wywiadu lekarskiego, zwanego też badaniem podmiotowym lub anamnezą, stanowi jedno z podstawowych i najważniejszych narzędzi pracy lekarza. Szacuje się, że w pediatrii nawet 80% rozpoznań może być postawionych na podstawie samego wywiadu. Ogólnie rzecz biorąc, jego struktura w pediatrii jest zbliżona do tej, jaką przyjmuje on u dorosłych. W pediatrii uzyskuje się jednak pewne dodatkowe informacje, które u większości osób dorosłych nie są już istotne klinicznie. Przykładowo, informacja o punktacji w skali Apgar niekoniecznie będzie kluczowa w wywiadzie u 50-letniego pacjenta z podejrzeniem zapalenia trzustki na tle toksycznym, ale może mieć ogromne znaczenie u miesięcznego niemowlęcia z niepokojącymi objawami neurologicznymi.

Artykuł omawia w przykładowej kolejności wybrane aspekty wywiadu pediatrycznego. Nie jest to jedyny sposób na jego zebranie, i istnieje wiele różnych, bardzo dobrych schematów badania podmiotowego w pediatrii. Kluczowym jest, aby był on pełny i spełniał swoje zadanie jako narzędzie diagnostyczne.

Wywiad lekarski w pediatrii obejmuje szeroki zakres pytań, których właściwy dobór zależy od wieku pacjenta, o czym przekonają się Państwo w dalszej części artykułu. Im większe doświadczenie klinicysty, tym sprawniej będzie on uzyskiwał informacje niezbędne do postawienia właściwej diagnozy, czasem – wydawałoby się – ze szczątkowych informacji uzyskiwanych od rodzica. Osoby z mniejszą praktyką zachęcam jednak, aby wywiad pediatryczny zawsze zbierać „w całości”, o ile pozwala na to sytuacja kliniczna. Należy bowiem pamiętać, że to szeroko rozumiany kontekst kliniczny decyduje o zakresie badania podmiotowego. Będzie ono wyglądało zupełnie inaczej w przypadku przyjęcia na SOR ciężko rannego dziecka po wypadku komunikacyjnym, a inaczej przy planowej diagnostyce czy rutynowej wizycie „infekcyjnej” w POZ.

Dobry klinicysta nie ogranicza się do zadawania pytań opiekunowi dziecka, ale też w razie potrzeby zadaje je samemu dziecku, używając jednak dostosowanego do jego wieku języka. Żargon medyczny może być ciężko zrozumiały dla dorosłego pacjenta, a co dopiero dla dziecka. Dla przykładu, nawet najbardziej rezolutny trzylatek mógłby mieć problem z odpowiedzią na pytanie, czy boli go śledziona, szczególnie w sytuacji stresowej jaką będzie dla niego wizyta u lekarza. Powinien być jednak w stanie zrozumieć pytanie, czy „boli go brzuszek”, ponieważ rodzice często zdrabniają słowa zwracając się do dzieci w takich sytuacjach. Dzieci szybko łączą dźwięki – w tym słowa – ze zjawiskami otaczającego je świata. U młodszych z nich można wówczas używać określeń, których nauczyli ich rodzice (np. „ała”).

Istotne jest jednak także rozumienie licznych odrębności kognitywnych małych dzieci. Dla przykładu, dwulatek zapytany o to, „gdzie jest ała” może wskazywać na brzuch lub klatkę piersiową niezależnie od tego, co go boli – np. ucho. Dzieje się tak dlatego, ponieważ może on w tym wieku wykazywać tendencję do wskazywania centralnych partii ciała jako „siebie”. Ponadto, charakterystyka czy stopniowanie bólu będą dla niego pojęciami abstrakcyjnymi. Dane naukowe wskazują, że dopiero od ok. 3 roku życia dzieci zaczynają wiarygodnie używać skal wizualnych stopnia natężenia bólu; dla dzieci młodszych, kluczowe będzie użycie tzw. skal behawioralnych oraz interpretacja obrazu klinicznego.

Opisanie kamieni milowych rozwoju dziecka oraz wszystkich odrębności dla każdej z grup wiekowych zdecydowanie wykracza poza planowany zakres tego materiału. Początkujący lekarz powinien być jednak świadomy ich istnienia i w razie potrzeby poprosić o pomoc w interpretacji badania lub całokształtu obrazu klinicznego; nie umniejsza to niczyim umiejętnościom, a powinno być raczej postrzegane jako wyraz dojrzałości zawodowej i wiarygodności początkującego lekarza.

Należy pamiętać, że włączenie dziecka w rozmowę – o ile to możliwe – jest pożądane. Niedopuszczalne jest przedmiotowe traktowanie pacjenta pediatrycznego, szczególnie w sytuacji gdy jest on już w wieku umożliwiającym swobodną komunikację. Należy nie tylko zadawać pytania bezpośrednio dziecku, ale też pozwolić mu w miarę możliwości na swobodną, nieprzerywaną wypowiedź. Pamiętajmy, że pacjent pediatryczny jest pacjentem wyjątkowym – wrażliwym i zdanym na opiekę i pomoc osób dorosłych. Istnieją jednak sytuacje, w których wywiad powinien być przeprowadzony bez obecności rodzica bądź opiekuna, co umożliwi swobodę wypowiedzi np. nastolatkowi w trudnej sytuacji psychicznej, lub na tematy których „wstydzi się” przed rodzicem. Dotyczy to w szczególności tematów wrażliwych takich jak przemoc, stosowanie używek czy np. tematy związane ze sferą seksualną. Rodzice mogą mieć opory przed takim rozwiązaniem; pomocna może być słowna normalizacja takiej procedury, np. poprzez stwierdzenie „Zawsze lubię porozmawiać najpierw wspólnie, a potem z rodzicami i dzieckiem z osobna (…)” lub „to rutynowy sposób przeprowadzania wywiadu, mówimy przecież o dużym człowieku (…)”. Dobrą praktyką jest najpierw zebrać wywiad w obecności rodzica lub porozmawiać osobno z rodzicem, a w rozmowie z dzieckiem zapewnić go o poufności rozmowy.

Pamiętaj, że środowisko pracy do którego doskonale przywykliśmy i czujemy się w nim komfortowo nie musi takie być dla naszych pacjentów. Zadbaj o to, by drzwi do gabinetu były zamknięte oraz znajdowała się w nim możliwie mała ilość personelu. Znajdująca się w trudnej sytuacji życiowej nastolatka może nie być skłonna do swobodnej rozmowy z lekarzem, jeżeli za jego plecami stoi duża grupa studentów. Pamiętajcie, że wywiad lekarski można uzupełnić o pewne elementy w późniejszym czasie, w innym miejscu. Na koniec wstępu najważniejsza rada – nie lekceważ słów opiekunów oraz pacjentów, jakkolwiek dziwne by się nie wydawały. To zazwyczaj rodzic najlepiej zna swoje dziecko, a używane przez niego słownictwo nie musi być profesjonalne i prawidłowe w sensie medycznym. Warto też u małych dzieci dopytać rodziców, czy np. zgłaszane przez aktywnego, radosnego przedszkolaka dolegliwości bólowe występują także w sytuacji kiedy się bawi lub jest zajęty, i czy dla rodziców sprawia on wtedy wrażenie „bólowego”.  Małe dzieci czasami nie rozumieją sensu zadawanych przez nas pytań, traktując je jak "test", w którym nie wiedzą jaka odpowiedź jest "prawidłowa", dlatego ich odpowiedzi warto korelować z interpretacją rodziców/opiekunów celem ich obiektywizacji. Ważne jest również odniesienie informacji z wywiadu, szczególnie tych dotyczących już samych dolegliwości, do wyników badania fizykalnego. Jeżeli podawane okoliczności powstania urazu nie korelują z obrazem klinicznym, może warto spróbować zadać pytania w inny sposób, lub zadbać o bardziej intymne warunki rozmowy z pacjentem, szczególnie jeśli zaczniemy podejrzewać wystąpienie różnych rodzajów przemocy wobec dziecka.

Uwaga! Niniejszy poradnik zakłada sytuację, w której pacjent nie znajduje się w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia. W stanach nagłych pomocne może być wykonanie wywiadu wg. schematu SAMPLE tak, jak omawiamy to na zajęciach klinicznych oraz w Centrum Symulacji.

Przygotowanie się do konsultacji

Przygotuj się należycie do wizyty. Umyj ręce oraz zdezynfekuj używane narzędzia, takie jak stetoskop czy otolaryngoskop.  Przygotuj kozetkę lub stół do badania noworodków i niemowląt. Jeżeli jest taka potrzeba – ubierz np. maskę, jeśli będziesz przyjmował pacjenta z objawami zakażenia dróg oddechowych.

Upewnij się, że na biurku i w gabinecie nie znajdują się dokumenty lub dane innych pacjentów; ekran komputera, jeżeli korzystasz z systemu informatycznego, powinien być niewidoczny dla pacjenta i jego rodziców.

Weź pod uwagę warunki w gabinecie; jeżeli przyjmujesz noworodka na wizycie patronażowej w POZ, pozostawienie otwartego okna w mroźny styczniowy poranek nie będzie najszczęśliwszym pomysłem.

Początek porady lekarskiej

Przywitaj się z dzieckiem oraz jego rodzicami/opiekunem. Przedstaw się  z imienia i nazwiska, informując że jesteś lekarzem. Zachowuj się swobodnie i życzliwie; staraj się nie tworzyć sztucznego „dystansu”. Pamiętaj, że zarówno wywiad jak i badanie fizykalne mogą być realizowane w wielu przypadkach w ramionach rodzica lub na jego kolanach w przypadku małych dzieci, które na ogół u rodzica będą czuły się pewniej i bezpiecznie.

Już w trakcie zbierania wywiadu lekarskiego, który zazwyczaj jest dla pacjenta sytuacją mniej stresującą niż samo badanie, obserwuj zachowanie dziecka oraz jego chód, aktywność podczas wchodzenia do gabinetu oraz w trakcie wizyty. Uważna obserwacja dziecka podczas wizyty może dostarczyć cennych informacji diagnostycznych.

Upewnij się, że prawidłowo zidentyfikowałeś pacjenta. Potwierdź jego dane i tożsamość.

Dorosły opiekun dziecka nie zawsze jest rodzicem; ustal jego tożsamość oraz relację z dzieckiem. Jeżeli w sposób niezapowiedziany z pacjentem pojawiła się np. jego sąsiadka, twierdząc że została o to poproszona przez rodziców, to taką informację należy zweryfikować.

Staraj się wzbudzić zaufanie dziecka, nawiązuj z nim kontakt oraz zadawaj pytania. Nie przejmuj się, jeżeli małe dziecko się zawstydzi i nie odpowie; to normalna reakcje wobec obcych osób.

Główny powód wizyty

Zacznij od swobodnej rozmowy o celu obecnej wizyty. Stosuj pytania otwarte, pozwól pacjentowi oraz opiekunom na swobodną wypowiedź, opisanie problemu ich słowami. Zadawaj pytania typu „Co Państwa dzisiaj sprowadza?” lub zwracaj się bezpośrednio do dziecka.

Doprecyzowanie głównego problemu

W tej części rozmowy zadawaj konkretne pytania, mające na celu doprecyzowanie sytuacji klinicznej. Pytaj m.in. o to:

• Kiedy zaczęły się objawy? Jak długo trwają?
• Czy od tego czasu coś się zmieniło? Czy pojawiły się jakieś inne dolegliwości?
• Jak nasilone są objawy? Czy ich nasilenie zmienia się w czasie?
• Objawy występują stale, czy w sposób intermitujący?
• Czy wykonywaliście Państwo jakieś badania? Byliście u jakiegoś lekarza? Co ustalono do tej pory? Czy stosowano jakieś leczenie?
• Czy podobne problemy zdarzały się w przyszłości, czy wystąpiły po raz pierwszy?
• Czy zauważyliście jakieś czynniki pogarszające objawy lub przynoszące ulgę?

Pamiętaj, że odpowiedź na takie pytania może być dla małego dziecka trudna. Spróbuj zadawać wtedy proste pytania na które dziecko może odpowiedzieć „tak” lub „nie”.

Podsumowanie przyczyny wizyty

Sparafrazuj i podsumuj to, co ustaliłeś na podstawie rozmowy. Umożliwi to upewnienie się, że „zrozumieliście się” z pacjentem oraz rodzicem. Warto zapytać, czy rodzic ma jakieś obawy lub nawet pomysł, co się dzieje. Choroba dziecka jest zwykle źródłem dużego stresu dla rodzica, co potrafi negatywnie wpływać na komunikację. Zasięgnięcie zdania rodzica lub samego dziecka daje im poczucie włączenia w proces diagnostyczno-leczniczy oraz bycia wysłuchanym. Dobrym zwyczajem jest okresowe podsumowywanie tego, co mówią rodzic i dziecko.

Wywiad układowy/rozszerzony

Służy rozeznaniu, czy występują jakieś dodatkowe objawy, także z innych układów lub okoliczności, które mogą dla rodzica wydawać się zupełnie bez związku z opisywanym problemem lub być po prostu niezauważone.

Ta część wywiadu wymaga od Państwa nie tylko dużej wiedzy medycznej, sprofilowanej na dany problem, ale też pewnego rodzaju sprytu dla uzyskania odpowiednich informacji, a następnie powiązania ich z wiedzą kliniczną. Dla przykładu, o podejrzeniu występowania białkomoczu może świadczyć pienienie się moczu, o co można zapytać rodzica („czy w nocniku po sikaniu jest piana?”. Być może ta prosta obserwacja sprawi, że skierujecie gorączkujące dziecko do pilnego wykonania badań w Izbie Przyjęć lub SOR, zamiast zlecać je w trybie odroczonym na dzień następny.

Ważne jest też wykrycie „wzorców” objawów takich jak np. ich występowanie w określonych porach dnia, jedynie w „dni szkolne” czy też po ekspozycji na określone czynniki. Należy pamiętać że leczymy pacjenta, a nie jego wyniki badań. Dlatego jeżeli wiemy właśnie z wywiadu, że dziecko ma "wysypkę" i ból brzucha po spożyciu mleka, to zasadne jest zalecenie pacjentowi unikania produktów mlecznych nawet jeżeli testy w kierunku nietolerancji laktozy czy alergii na białko mleka wychodzą "prawidłowo".

Wychwycenie pewnej powtarzalności objawów może mieć niebagatelną rolę w szybkim wykryciu objawów alarmowych u pacjenta. Jeśli dopytamy opiekunów/pacjenta czy wymioty z którymi zgłasza się do nas są jedynie epizodyczne, czy też występują od jakiegoś czasu zawsze w podobnej porze, to takie doprecyzowanie może nas naprowadzić na konieczność rozpoczęcia diagnostyki w trybie pilnym.

Występowanie wymiotów po śnie nocnym, tuż po przebudzeniu może być związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, którego wartości są najwyższe nad ranem przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą/stojącą. Zasadnym jest wtedy pilne skierowanie dziecka do szpitala celem wykonania diagnostyki obrazowej OUN, ponieważ w diagnostyce różnicowej należy pilnie wykluczyć obecność zmiany rozrostowej jako przyczyny objawów. Tego typu objawy, zwane „czerwonymi flagami” są niezwykle istotne i niedopuszczalne jest ich „przeoczenie” nawet przez początkującego lekarza. To dlatego są one tak ważnym zagadnieniem w symptomatologii.

Przykładowe, często używane pytania w pediatrii:

• Jak często dziecko je posiłki? Czy jego apetyt ostatnio się zmienił?
• Czy dziecko jest głównie karmione piersią, czy mieszanką mleczną? Jak często jest dokarmiane?
• Jak wyglądały wymioty? Jaki miały kolor, czy była w nich np. krew? Czy były gwałtowne, „chlustające”, czy też wyglądały jak „ulewanie”?
• Czy dziecko moczy pieluszki? Czy cała pielucha jest mokra, „nabita”, czy też są tylko trochę zmoczone?
• Ile było stolców w ciągu dnia? Jak wyglądały?
• Jakie jest zachowanie dziecka? Czy jest bardziej ospałe, zmęczone?
• Czy zmienił się rytm dobowy dziecka? Czy śpi w nocy?
• Jakiego termometru używaliście? Jaki był odczyt? Czy dziecko miało mierzoną temperaturę, czy też „wydawało się rozgrzane”?

Przeszłość chorobowa

Zapytaj, czy rodzice mają ze sobą jakąś dokumentację dziecka, w tym jego książeczkę zdrowia. Dowiedz się, czy dziecko choruje na coś przewlekle oraz czy przyjmuje jakieś leki na stałe. To drugie pytanie warto zadać w tym miejscu, ponieważ wielu pacjentów uważa, że jeżeli przyjmują na jakiś lek chorobę, to już na nią „nie chorują”; dla przykładu, rodzic może podać, że jego dziecko nie ma chorób przewlekłych, po czym stwierdzić że przyjmuje ono leki przeciwpadaczkowe.

Jeżeli dziecko „na nic nie choruje”, to zapytaj, jakie jest „ogólnie” zdrowie dziecka. Czy często choruje infekcyjnie? Czy jest aktywny, chętnie się bawi/spędza czas z rówieśnikami? Czy raczkuje/siada/wstaje/chodzi? Dziecko osowiałe, apatyczne, „nieswoje”, „lejące się przez ręce”, które "co chwilę się kładzie" zawsze wzbudza niepokój nasz i rodziców.

Jak dziecko się rozwija? Czy dorównuje rówieśnikom? Jak radzi sobie w szkole? Jaki jest jego przyrost masy ciała oraz przybór wzrostu? Warto tutaj skorzystać z siatek centylowych zawartych w książeczce zdrowia dziecka (a jako lekarz POZ pamiętać o ich uzupełnianiu). Przy wizytach bilansowych możemy skorzystać również z informacji udzielanych ze strony szkoły o dziecku.

Zapytaj też, czy dziecko miało kiedykolwiek jakieś zabiegi chirurgiczne lub hospitalizacje. Warto osobno zapytać o zabiegi wykonywane w ramach „chirurgii jednego dnia”, np. adenotomię. Informacja, która jest oczywista dla nas nie zawsze taka jest dla rodzica, szczególnie w sytuacji stresowej; rodzic może nieświadomie pominąć taką informację.

W przypadku noworodków, niemowląt i małych dzieci zapytaj o przebieg ciąży, okres okołoporodowy. Czy były jakieś komplikacje po porodzie? Dziecko urodziło się w terminie, czy było wcześniakiem? Czy musiało przebywać po porodzie w szpitalu dłużej, a jeśli tak, to z jakiego powodu?

Warto dopytać, czy dziecko pozostaje lub pozostawało pod opieką jakiegoś lekarza specjalisty "na stałe" oraz czy wymaga wsparcia rozwoju, rehabilitacji lub opieki logopedycznej.

Leki

Czy dziecko przyjmuje na stałe jakieś leki? Od kiedy, jakie, i w jakich dawkach? Czy są jakieś problemy z przyjmowaniem leków? Warto zapytać o obserwowane działania niepożądane leków stosowanych wcześniej u dziecka.

Część leków może nie być postrzegana przez rodziców jako „lek”. Dla przykładu, zapytany o przyjmowane leki rodzic odpowiada, że dziecko nie przyjmuje żadnych, podczas gdy jest ono objęte leczeniem hormonem wzrostu.

Należy też zapytać o suplementy diety. Zdarza się, że rodzice podają dzieciom duże ilości różnego rodzaju preparatów witaminowych i innych suplementów; przykładowo, duże dawki kurkuminy mogą być przyczyną podwyższonych wartości transaminaz w badaniach u dziecka, a podawanie witaminy D jednoczasowo w różnych suplementach może z kolei prowadzić do jej toksycznego poziomu. 

Szczepienia

Należy zapytać, czy dziecko jest szczepione zgodnie z kalendarzem. Czy po szczepieniach występowały odczyny poszczepienne? Pytamy także o to, czy były realizowane szczepienia dodatkowe.

Wywiad nie jest momentem na ocenę decyzji opiekunów dotyczących szczepień, zwłaszcza w sytuacji zachorowania dziecka. Możemy natomiast zapytać rodziców dlaczego dziecko nie jest szczepione/nie w pełni szczepione; czy jest to decyzja rodziców, czy zalecenie lekarskie?

Oczywiście, w przypadku braku przeciwwskazań medycznych do szczepień należy zachęcać opiekunów do ich uzupełnienia, np. przy wydawaniu zaleceń. 

Alergie

Pamiętajmy o zadaniu pytania o dotychczasowe reakcje alergiczne u dziecka. Kiedy one wystąpiły, jakie były objawy, jakiego leczenia wymagały. Szczególnie istotne jest dopytanie o możliwe reakcje alergiczne na stosowane dotychczas leki, zwłaszcza w stanach nagłych. 

Żywienie

Ważnym elementem wywiadu są pytania dotyczące żywienia dziecKa. U noworodków i niemowląt pytamy, czy dziecko było karmione piersią. Jeśli tak, to jak długo? Czy i jakie były stosowane preparaty mleka modyfikowanego, czy były to mieszanki mlekozastępcze i z jakiego powodu były stosowane? U najmłodszych warto dopytać, jakie porcje zjada dziecko i w jakich odstępach czasowych.

U starszych dzieci pytamy, czy dieta była rozszerzana zgodnie z obowiązującymi standardami. Oczywiście rodzic może nie wiedzieć, jaki jest "standard" i bać się odpowiedzi na tak zadane pytanie; można zacząć od pytania "kiedy zaczęliście rozszerzać dietę?" a następnie dopytać, "czy później wszystko szło dobrze, czy były jakieś problemy z rozszerzaniem diety?".

U starszych dzieci należy dopytać o ewentualne diety eliminacyjne, wybiórczość pokarmową.

W przypadku pacjentów z niepełnosprawnościami czy też żywionych drogą inną niż doustna koniecznie musimy zapytać jak pacjenci są żywieni. Czy jest to dieta domowa czy przemysłowa? Czy są to produkty rozdrobnione, miksowane w formę musu czy płynne?

Wywiad rodzinny

Pamiętajcie, że dziecko może nie wiedzieć o tym, że jest adoptowane; czasami konieczne jest zebranie wywiadu rodzinnego bez obecności dziecka. Nie zawsze opiekun z którym zgłasza się dziecko jest jego rodziną w sensie biologicznym, czasami może to być nauczyciel ze szkoły, rodzic zastępczy czy opiekun z placówki wychowawczej. Z tego powodu należy już na początku wywiadu określić kim jest dla dziecka opiekun, który się z nim zgłasza. Zdarza się też, że sam opiekun zapytany o wywiad rodzinny może opisywać schorzenia swojej rodziny, nie będąc spokrewniony z dzieckiem biologicznie. Wywiad rodzinny wymaga dużej uwagi i skupienia od lekarza.

W wywiadzie rodzinnym dopytujemy o stan zdrowia rodziców, rodzeństwa dziecka oraz o to czy są jakieś choroby które występują w jego najbliższej rodzinie. W tym miejscu, dowiadując się o schorzeniach w rodzinie, możemy dopytać też o ew. narażenie dziecka na czynniki szkodliwe w środowisku domowym – np. na dym tytoniowy. W zależności od powodu zgłoszenia się pacjenta możemy wypytać dokładniej o pojawianie się jakiejś konkretnej grupy chorób w rodzinie. Przykładowo, jeśli mamy pacjenta z dolegliwościami bólowymi stawów to dopytujemy się, czy opiekunowie wiedzą o jakichś chorobach reumatycznych w rodzinie.

Informacje dodatkowe

W wybranych sytuacjach istotne znaczenie mogą mieć warunki lokalowe, w jakich funkcjonuje dziecko; częste zaostrzenia astmy mogą wynikać np. z biernego palenia lub narażenia na dym z kominka. Czy w domu są jakieś zwierzęta? Ich obecność może być np. przyczyną objawów alergicznych. Czy w ostatnim czasie były jakieś zagraniczne wakacje, np. w tropikalnych krajach? Taka informacja może być istotna w diagnostyce gorączki o nieznanej przyczynie.

Podsumowanie

Zbieranie wywiadu i badanie fizykalne nie są umiejętnościami wrodzonymi, i nikt nie rodzi się "genialnym klinicystą". Dopiero z biegiem czasu i doświadczenia zaczyna się doskonalenie tej kluczowej umiejętności dla naszego zawodu. Trening czyni mistrza! Każdy z Was wykształci własny, unikalny sposób zbierania wywiadu, który jeśli będzie pełny i rzetelny, to "zda egzamin".

Obserwując bardziej doświadczonych lekarzy podczas Waszych zajęć lub będąc ocenianymi na egzaminie możecie odnieść wrażenie, że Wasze pierwsze próby w porównaniu są "niezręczne", zwłaszcza gdy zdarzy się Wam zapomnieć o jakichś kluczowych elementach wywiadu lekarskiego lub pominiecie jakieś jego niuanse, które okazały się kluczowe dla postawienia rozpoznania. Nie powinniście mieć z tego powodu "wyrzutów sumienia", ponieważ tak wygląda naturalny proces nauki, który w zawodzie lekarza trwa przez całe życie. Każdy wyłapany błąd, każda konieczność powrotu do pacjenta żeby "jeszcze o coś dopytać", czyni Państwa lepszymi w badaniu podmiotowym. 

Pamiętajmy, że nie jest wstydem wrócić do pacjenta, czasem nawet zadzwonić po wizycie w celu poszerzenia wywiadu! Niedopuszczalne jest natomiast marginalizowanie tego elementu badania, niechlujność i bylejakość a także bagatelizowanie problemów z którymi zgłasza się do nas pacjent/opiekun i ignorowanie jego przemyśleń na temat własnych objawów.